La psychiatrie conventionnelle se fonde sur l’étude et le traitement des maladies mentales. Depuis un demi-siècle, l’évolution du système de santé en France nous a fait passer d’un système où l’approche médicale était dominante et unique, à une approche plurielle qui tient compte des besoins de la personne malade, de ses choix, d’autres ressources extérieures…
 

Dans ce contexte, les soins centrés sur la personne prennent davantage en compte ses faiblesses et ses forces, ses besoins et ses ressources, par rapport à une approche qui restait jusque-là axée sur la réduction des symptômes et la diminution des déficits. Ce modèle qui a montré ses revers : en se fondant sur ce qui dysfonctionne, il génère victimisation et stigmatisation, ne prend pas en compte la responsabilité personnelle et les ressources de la personne et ne s’intéresse pas à ce qui constitue une vie normalement satisfaisante.
 

D’importants progrès ont permis aussi d’améliorer largement le pronostic et la qualité de vie des patients. Parallèlement, les lieux de soins ont évolué et se sont ouverts sur la cité, en donnant une plus large place à des prises en charge précoces et en ambulatoire. Le concept de santé mentale a permis de dépasser le strict état de trouble psychique et de cerner des déterminants rarement mobilisés dans l’étude des maladies. Pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la santé mentale est « un état de bien-être dans lequel chaque personne réalise son potentiel, fait face aux difficultés normales de la vie, travaille avec succès de manière productive et peut apporter sa contribution à la communauté. » (2013). La santé mentale ne se résume donc pas à l’absence de maladies ou de troubles mentaux. L’Agence de la santé publique du Canada considère ainsi que « la santé mentale est la capacité qu’a chacun d’entre nous de ressentir, de penser et d’agir de manière à améliorer notre aptitude à jouir de la vie et à relever les défis auxquels nous sommes confrontés. Il s’agit d’un sentiment positif de bien-être émotionnel et spirituel » (2014).
 

La santé mentale positive peut donc être perçue comme un état de bien-être, qui résulte d’un processus continu et dynamique, en constante évolution, et permet à une personne d’exploiter au mieux son potentiel et ses capacités au quotidien. S’intéresser aux actions ou aux interventions qui améliorent l’état de santé mentale apparaît donc comme une cible élargie dans l’amélioration globale du fonctionnement de la personne. Dès la fin des années 1990, la psychologie positive s’est inscrite dans ce nouveau paradigme, proposant une meilleure compréhension du fonctionnement humain, en y intégrant une analyse fine des déterminants et processus en jeu dans l’épanouissement et le bien-être des individus, des groupes et des institutions (Gable & Haidt, 2005, Shankland, 2014).
 

La psychiatrie positive, plus récemment décrite, s’inspire bien sûr des travaux de la psychologie positive. En effet, de nombreuses études ont montré l’impact positif des interventions positives sur l’état de bien-être mais également sur la réduction de symptômes comme l’anxiété ou sur l’amélioration de la santé physique… En complément de la psychiatrie conventionnelle, la psychiatrie positive cherche donc à comprendre et promouvoir le bien-être dans une approche holistique. Elle prend en compte, en plus des déterminants biologiques, les caractéristiques psychosociales positives telles que la résilience, l’optimisme, le sentiment d’auto-efficacité, l’empowerment, l’engagement social, la spiritualité et cherche à promouvoir toutes les interventions qui renforcent ces compétences ou favorisent ces attitudes non seulement chez l’individu mais encore au sein de la population générale.
 

Le courant de psychiatrie positive est particulièrement engagé dans les actions concernant le support familial et les dimensions sociales et environnementales.
 
Elle promeut l’amélioration de la santé physique dans une conception de santé globale et détermine de nouvelles attitudes cliniques dans plusieurs champs:
 

• L’évaluation. L’examen initial du patient doit comprendre l’évaluation des caractéristiques psychosociales positives : bien être subjectif, stress perçu, forces, valeurs, spiritualité, style de vie. L’évaluation des actions menées doit tenir compte de l’impact sur l’état de santé mentale et le bien-être ressenti au-delà de la réduction des symptômes. On rejoint des dimensions de qualité de vie encore trop souvent négligées ; 

• La prescription. L’ordonnance, qui n’exclut nullement les traitements médicamenteux, doit s’enrichir de prescriptions visant à optimiser le sentiment de bien-être : selon le cas, pratique de sport, yoga, thérapie comportementale et cognitive, engagement associatif, activité à visée d’activation comportementale ou de lutte contre l’isolement, éducation thérapeutique… ;

• La prévention. La psychiatrie positive, en mobilisant les facteurs d’une santé mentale satisfaisante peut également profiter aux populations « non-cliniques », et éclairer les actions de prévention ;

• La promotion de la santé. La psychiatrie positive s’inscrit donc fortement dans des actions éducatives sur la santé, tout en proposant d’améliorer les compétences individuelles et collectives ;

• L’éthique du « Care » : entre sollicitude et soin. Chacun peut s’interroger sur le rôle et la place de la sollicitude et du soin dans la société, et d’abord dans sa vie : “sollicitude que j’offre, celle dont je bénéficie ; soins apportés, soins reçus. Ceux dont je prends soin, ceux qui prennent soin de moi, en cherchant des exemples hors de la sphère à laquelle on identifie habituellement le ou les soins : santé et éducation. Où l’on pourra voir que la visée du « care » est de favoriser les relations” – « avec et pour autrui, dans des institutions justes » pour reprendre la définition de l’éthique selon Ricœur.

D’essence bio-psycho-sociale, le mouvement de réhabilitation psychosociale se retrouve dans la psychiatrie positive, en particulier avec la dimension phare du rétablissement développé par des usagers qui avaient retrouvé (ou trouvé) une place dans la société et un sentiment de bien-être satisfaisant.

Ces personnes, bien que présentant des troubles psychiques, avaient accès à un état de santé mentale satisfaisant.
 

Le rétablissement réoriente l’approche des soins vers des interventions en réhabilitation psychosociale, qui placent en première ligne des objectifs, un état de fonctionnement subjectif optimal.
 

La réduction des symptômes, projet prévalent en psychiatrie conventionnelle, devient un moyen comme un autre pour atteindre cet objectif de rétablissement, à savoir reprendre le pouvoir sur sa propre vie et la gestion de sa santé.
 

Chaque personne présente un potentiel de rétablissement, des forces et des valeurs à mettre en mouvement ou à restaurer. Les interventions de réhabilitation privilégient donc des techniques qui favorisent les déterminants psychosociaux positifs, et suivent leur évolution :
 

• l’éducation thérapeutique pour favoriser la compréhension d’un accès aux soins psychiques et somatiques ;


• la remédiation cognitive pour améliorer les capacités d’apprentissage, le renforcement à l’autonomie et l’entraînement aux compétences sociales pour reprendre la capacité d’agir et par conséquent un sentiment d’auto efficacité ;


• les techniques motivationnelles pour soutenir la dynamique de projet ;


• les interventions de gestion du stress et d’estime de soi…

Des actions innovantes d’amélioration de l’accueil des personnes handicapées psychiques en termes de citoyenneté, de droit ou d’inclusion sociale ont également été portées par le courant de réhabilitation psychosociale : les programmes « Housing first » (Un chez soi d’abord) pour un accès aidé à un logement ou encore « Soutien intensif dans l’emploi » postulent que les compétences sociales ou professionnelles s’expriment mieux dans la communauté ou l’entreprise avec un accompagnement qui prend en compte les forces et les valeurs de l’individu et de l’environnement dans leur interaction.
 

Le mouvement de réhabilitation psychosociale milite aussi pour le soutien aux familles, dans le double objectif d’améliorer le bien-être des proches et des personnes concernées par la maladie.
 

Dans ce sens, il a largement favorisé le passage de la psychiatrie à la santé mentale. En termes de prévention, il a sûrement beaucoup à apprendre de la psychiatrie positive en prenant également en compte les populations non concernées par la maladie psychique.

Quand on parle des droits des usagers, on est au cœur du concept de réhabilitation qui vise la reprise du pouvoir d’agir et de la dignité de la personne pour repousser la stigmatisation et l’exclusion sociale.
 

Le respect des droits des personnes avec des problèmes de santé mentale implique que l’on considère que ces personnes ont les mêmes droits et libertés que tous les citoyens et qu’on respecte ces droits et libertés dans nos pratiques.
 

Plus particulièrement, cela implique que ces personnes puissent prendre elles-mêmes les décisions qui affectent leur vie à tous égards.

Dans cette optique, la RP vise à renforcer ce pouvoir de décision et ce droit à l’autonomie en permettant aux usagers de mieux contrôler leur vie dans tous les domaines et en les encourageant dans ce sens.

Dans la mesure du possible, les usagers déterminent eux-mêmes leurs objectifs personnels et choisissent les services et moyens pour les atteindre.

Les besoins des usagers, comme ceux de toute personne, varient de l’un à l’autre ; ils comprennent les besoins biologiques, affectifs, sexuels, psychologiques, sociaux, culturels et spirituels.
 

Ils sont multiples, d’importance variable et ils varient dans le temps. En ce sens, la RP vise à fournir aux usagers des services adaptés à leurs besoins spécifiques et changeants dans les multiples sphères de leur vie, que ce soit sous forme de soutien, de traitement clinique, de services d’hébergement, de loisirs, d’activités occupationnelles ou vocationnelles et d’actions avec les proches et la communauté.
 

Le modèle Traitement-Réadaptation-Réhabilitation (T-R-R) est un modèle conceptuel de l’intervention en santé mentale qui fait explicitement référence au continuum de soins et services nécessaires pour prendre en compte les multiples besoins des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale.
 

D’une part, l’axe Diagnostic-Traitement, dans lequel intervient principalement l’équipe de soins dirigée par le psychiatre du patient, se concentre surtout sur la qualité du diagnostic précoce, l’identification de la maladie et de son environnement, ses déficits, ses causes et ses symptômes.
 

À cet égard, une des interventions premières est la pharmacothérapie, qui consiste à fournir au patient la médication psychiatrique nécessaire, adaptée pour réduire ses symptômes et stabiliser sa condition mentale et affective.

Les avancées pharmacologiques au cours des dernières décennies ont beaucoup facilité le rôle des psychiatres à cet égard, en permettant de réduire significativement les symptômes positifs de la maladie mentale (hallucinations, délires, comportements insolites).
 

Cependant, les effets de la médication psychiatrique sur les symptômes négatifs de la maladie mentale (retrait social, dépression, anergie) sont beaucoup plus modestes, ce qui renvoie à la nécessité d’approches alternatives et complémentaires de l’intervention.
 

Parmi les approches de l’axe traitement, on a évidemment la psychothérapie, la psychanalyse et la thérapie cognitivo-comportementale (BCT-TCC) pour laquelle on a démontré l’impact significatif sur la réduction des symptômes négatifs associés aux troubles psychotiques, la remédiation cognitive ainsi que l’intervention auprès des familles.
 

D’autre part, l’axe réadaptation mise sur les incapacités fonctionnelles, les forces de la personne et le développement maximal de ses capacités par des procédures d’apprentissage et de soutien environnementaux.
 

Les interventions visent à soutenir la personne dans le développement de son autonomie et de sa qualité de vie, en l’accompagnant dans son quotidien et dans la poursuite de ses objectifs personnels.
 

Enfin, l’axe Réhabilitation vise à amener la personne à franchir un pas de plus dans son développement, en la soutenant de façon pleine et entière dans son intégration sociale.
 

À cet égard, si la réadaptation fournit à la personne les moyens de développer ses capacités et son autonomie, la réhabilitation vise plutôt l’actualisation de ses compétences dans les situations concrètes, par sa participation active dans son milieu.
 

Dans certains cas, pour réaliser cet idéal, l’intervention pourra consister à accompagner la personne dans ses démarches d’intégration ou de participation sociale; dans d’autres, elle pourra consister à changer le milieu pour réduire la stigmatisation, changer les attitudes et les croyances négatives des gens face à la maladie mentale et favoriser l’adaptation de la personne.
 

Les programmes de soutien en emploi sont un bon exemple d’une telle pratique. Notons, à cet égard, que la littérature anglo-saxonne ne distingue pas ces deux concepts (réadaptation et réhabilitation) et se réfère indistinctement à la notion de réhabilitation psychosociale.
 

La distinction ici permet d’apporter un gradient de plus, dans le continuum évolutif de la personne, dans son cheminement de la maladie vers le rétablissement.
 
 

Le modèle T-R-R fait partie intégrante du cadre de référence de la Clinique des Portes de l’Eure :
 

Il fournit une base conceptuelle fort utile pour conceptualiser l’arrimage et la coordination entre les différents programmes cliniques et d’accompagnement social. Ainsi, les traits du modèle T-R-R renvoient à l’idée qu’aucune des sphères n’est détachée des autres, que chacune est nécessaire et dépendante des autres.
 

La qualité du traitement assure la possibilité de la réadaptation, qui elle-même rend possible la réhabilitation.
 

À l’inverse, la qualité de la réadaptation permet d’éviter ou de réduire les rechutes et les ré-hospitalisations. En fait, le modèle oblige à concevoir le cheminement large de la personne et à adopter une perspective large et globale de l’intervention axée sur le cheminement progressif de la personne.
 

Sa finalité, qui vaut aussi bien pour l’intervention proprement psychiatrique que pour l’intervention réadaptative, vise à maximiser les capacités et la qualité de vie des personnes, en leur offrant les meilleurs soutiens possibles. On pense aux articles fondateurs de Bachrach (1996) dans lesquels les valeurs et principes de la réadaptation psychosociale sont clairement exposés, voire même démontrés nécessaires et indispensables dans une conception plus mature de la psychiatrie, où les soignants ont pleinement endossé les valeurs et principes de la réadaptation psychosociale, dans une véritable perspective biopsychosociale de la maladie et du traitement.

De plus en plus, la notion de rétablissement s’impose dans le champ de la santé mentale et amène des changements profonds dans la façon de concevoir la maladie mentale et l’intervention en santé mentale.
 

Plusieurs chefs de file en psychiatrie et en RP, dont William Anthony, Marianne Farkas et Phyllis Solomon en parlent comme de la nouvelle vision qui guide maintenant le champ de la santé mentale :
 

Le rétablissement est l’expérience profonde et intimement personnelle des personnes aux prises avec la maladie mentale, qui trouvent un sens à leur vie, à leur souffrance et à leur maladie, ainsi qu’une façon de vivre une vie satisfaisante, chargée d’espoir et de buts, même avec les limitations causées par la maladie.
 

Anthony (2001) définit le rétablissement comme «un cheminement profondément personnel de changement et de travail sur soi, sur ses attitudes, ses valeurs, ses sentiments, ses buts, ses compétences, ses rôles et ses projets de vie».
 

Dans plusieurs cas, le rétablissement représente une réduction importante des symptômes, voire même une rémission complète des symptômes. Ceci est documenté par de nombreuses études longitudinales de suivi à long terme. Pour d’autres, il s’agira de changements positifs profonds dans leur vie, malgré la persistance des symptômes.
 

En bref, si le traitement et la réadaptation psychosociale sont ce que les intervenants font pour aider les personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale, le rétablissement est ce que ces personnes elles-mêmes font et vivent pour donner un sens à leur vie et vivre une vie meilleure.
 

Cette perspective du rétablissement contraste passablement avec l’approche historique en psychiatrie, où l’accent est mis sur la maladie et les déficits, où la maladie mentale est conçue comme une maladie chronique et où le traitement est orienté vers la gestion et la réduction des symptômes (Solomon et Stanhope, 2004).

La relation d’aide en réadaptation psychosociale est fondée sur une confiance mutuelle entre l’intervenant et l’usager. Étant donné les difficultés relationnelles et affectives inhérentes à la maladie mentale, l’établissement d’une telle relation de confiance nécessite des qualités particulières, un savoir-faire et surtout un savoir-être de la part des intervenants pour créer et maintenir cette relation de confiance et susciter la motivation et l’espoir chez l’usager.
 

Les intervenants ont une responsabilité en ce sens et doivent parfois vaincre les résistances des usagers à vouloir s’impliquer activement dans leur réadaptation.
 

L’intervenant doit créer un climat et un environnement riches en espoir et en motivation qui aident l’usager à persévérer malgré les difficultés de sa maladie mentale, malgré les symptômes et les obstacles qu’il rencontre.
 

La relation d’aide vise aussi bien le soutien de l’usager dans ses difficultés que son encouragement dans ses forces, ses projets et ses efforts pour améliorer son contrôle sur sa vie et sa qualité de vie globalement. Ceci requiert des qualités de savoir-faire et de savoir-être, dont nous décrivons ici les principales :
 

L’établissement d’une relation de confiance : La création d’un lien de confiance avec le patient, certains diront d’une alliance thérapeutique, vient du développement chez le patient d’un sentiment de sécurité et de confiance dans sa relation avec son intervenant qui lui permet de se sentir à l’aise, d’exprimer ses besoins, ses difficultés, ses préoccupations et ses bons coups.
 

Depuis longtemps, on reconnaît que l’alliance thérapeutique est une dimension centrale de l’intervention psychologique. Les interventions clés pour établir une telle relation de confiance comprennent, entre autres, l’écoute active, la création d’un climat exprimant l’acceptation de l’autre, l’absence de jugement et les reflets positifs de la personne.
 

Dans un tel contexte, la personne peut se sentir comprise, écoutée et motivée à s’améliorer. Cela lui permet de révéler ses forces, de susciter son espoir et de la motiver dans son processus de rétablissement.
 

L’empowerment, ou la réappropriation du pouvoir d’agir, est le processus par lequel les personnes prennent davantage de responsabilités dans l’orientation de leur vie, exercent un plus grand contrôle sur leur environnement et développent des stratégies leur permettant de jouer un rôle actif dans l’atteinte de leurs objectifs de vie.
 
 

Plusieurs composantes sont liées au pouvoir d’agir: la confiance en soi, la croyance en ses forces personnelles et leur utilisation, la perception de contrôle sur l’environnement, l’acquisition d’habiletés permettant d’être plus autonome et d’influencer les autres dans l’exercice de ses choix, l’autorité décisionnelle et l’efficacité personnelle.
 
 

Évidemment, le rôle de l’intervenant dans ce processus est très important. Il doit stimuler l’usager de toutes les façons possibles, afin que celui-ci participe le plus qu’il peut dans sa propre vie, dans les décisions et les situations qui le concernent, notamment en l’impliquant activement dans l’élaboration de son plan d’intervention, en l’encourageant à faire des choix personnels et à contribuer aux décisions touchant ses groupes d’appartenance (ex. : comité d’usagers et groupe d’entraide).
 

L’attitude positive : à elles seules, les techniques et les connaissances nécessaires à l’intervenant en relation d’aide ne sont pas suffisantes. Elles doivent être incarnées par l’intervenant de façon telle qu’un contact accueillant avec l’usager puisse s’en dégager.
 

Ceci repose principalement sur une attitude positive que l’intervenant maintient dans sa relation avec l’usager. Nous savons qu’une attitude positive permet de créer un climat qui est supportant pour la personne et qui préserve ou même restaure l’estime qu’elle a d’elle-même. Cette attitude positive s’exprime par les gestes, les échanges ou les contacts que l’intervenant a avec la clientèle.
 

Elle se manifeste aussi par de l’encouragement : par des reflets positifs sur la personne, des remarques constructives mettant l’accent sur ses forces, par le partage d’expériences personnelles ou même par l’assistance pour résoudre des problèmes concrets.
 

L’encouragement peut également se faire en aidant la personne à mieux prévoir les conséquences de ses gestes et décisions, en lui fournissant de l’information et en la guidant dans ses choix.
 

Ainsi, l’attitude positive et l’encouragement constituent des éléments qui, dans le quotidien de la relation d’aide, permettent à la personne de faire face aux difficultés et contribuent au maintien de l’espoir.
 

L’écoute : Une relation d’aide suppose a priori une bonne compréhension des besoins, attentes et désirs de la personne. L’intervenant doit s’assurer qu’il va bien répondre aux besoins de la personne plutôt qu’à ses propres aspirations d’intervenant.
 

En fait, la relation commence véritablement par l’écoute de la personne.
 

Une bonne écoute demande de l’empathie, un regard positif sur la personne qui lui donne l’espace et le climat nécessaires à ce qu’elle s’exprime en toute confiance, ce qui permet de mieux la connaître, d’apprendre d’elle, de ses forces et difficultés.
 

La personne est la mieux placée pour renseigner l’intervenant sur ses besoins à elle, ses attentes, ses projets et ses rêves. Être à l’écoute, c’est aussi savoir observer, être attentif à la personne, à ce qu’elle est, aux changements qui surviennent dans sa vie, aux signes potentiels de décompensation ou, au contraire, aux signes d’amélioration de sa condition.
 

L’écoute est donc aussi une attitude bienveillante qui rassure, sans être envahissante. Elle permet à l’intervenant de créer l’environnement propice à mettre la personne en confiance et en mouvement dans sa démarche.
 

Enfin, l’écoute et l’observation sont également des outils permettant à l’intervenant de recueillir de l’information précieuse sur la personne afin de mieux répondre à ses besoins et mieux l’aider dans son développement.
 

Les qualités de l’intervenant en réadaptation psychosociale :
 

Les qualités relationnelles sont les compétences permettant d’établir une relation positive, aidante et chaleureuse avec l’usager. Il s’agit de savoir être à l’écoute de l’usager, de savoir le motiver, d’utiliser la relation d’aide pour faciliter le changement, d’offrir l’espoir, de bâtir sur les succès de la personne et de minimiser ses échecs, de générer de l’énergie et de l’enthousiasme, d’avoir l’aptitude à soutenir émotivement, d’être empathique, d’avoir de bonnes habiletés de négociation et de médiation et de savoir mettre des limites.
 

Les qualités personnelles sont les qualités plus générales de l’intervenant qui favorisent l’efficacité de son rôle d’aidant. Elles comprennent la stabilité émotive, la conscience de soi, la flexibilité, la patience, le sens de l’humour, la tolérance à l’ambiguïté et la capacité de lâcher prise lorsque nécessaire.
 

Les qualités professionnelles sont les compétences plus directement liées à la performance du rôle d’intervenant. Elles incluent :
 

• croire dans le rétablissement et le potentiel de la personne ;


• respecter les valeurs éthiques ;


• éviter les biais personnels et les préjugés ;


• savoir travailler en collaboration et en équipe ;


• reconnaître les limites du rôle d’intervenant ;


• savoir s’utiliser comme modèle de rôle ;


• et savoir prendre des risques calculés.